Otillräcklig åtgärder mot trycksår - kritik från IVO

April 29, 2019

 

Ett äldreboende i Malmö kritiseras för bristande åtgärder för en äldre demenssjuk kvinna som vårdades på ett äldreboende i kommunen.

 

Kvinnan drabbades av ett svårläkt trycksår som hon sedan fick dras med i över ett år. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, menade att mer borde ha gjorts för att förhindra uppkomsten av såret.

 

Kvinnan, som var i 75-årsåldern och var diagnosticerad med Alzheimers, behövde omfattande hjälp. Hon tillbringade dagarna långa stunder i sin rullstol, var undernärd, inkontinent och hade diaréer. Det var dessutom känt att hon riskerade att drabbas av trycksår. Under hösten 2016 upptäcktes sedermera ett trycksår på höger sittknöl på stjärten men IVO konstaterade att det av journalanteckningarna inte gick att avgöra hur länge hon hade haft såret. När såret upptäcktes inleddes tryckavlastande åtgärder där personalen bl.a. började använda hudprodukter som skyddade mot urin och avföring, inspektera tryckutsatta områden på huden dagligen och satte in en luftväxlande madrass i kvinnans säng.

 

Under våren 2017 försämrades dock trycksåret, varav kvinnan fick en sittdyna till rullstolen. IVO konstaterade också att det dröjde mer än ett halvår innan en sjuksköterska informerade läkaren om hur trycksåret utvecklades, hur stort det var och vilka åtgärder som vidtagits. I december samma år noterades dessutom en viss förhårdnad av huden bredvid såret på sittknölen och för att inte kvinnan skulle få ett nytt trycksår så informerade en sjuksköterska omsorgspersonalen om att patienten behövde vila en till två timmar efter lunch för att avlasta tryckpunkterna. Sjuksköterskan upprättade även ett vänd- och lägesschema som framför allt skulle användas under natten.

 

Omfattande kritik från IVO

 

Kvinnans barn sände in en klagan på moderns vård till IVO, som efter en utredning av ärendet kritiserade  vårdgivaren för att inte ha uppfyllt  hälso- och sjukvårdslagens krav på en god vård. IVO påpekade att åtgärderna för att avlasta och fördela trycket varit otillräckliga och borde ha skett dygnet om, oavsett om patienten låg i sängen eller satt i sin rullstol. Man noterade även att det saknades planering för lägesförändringar dagtid samt att de åtgärder som inleddes hösten 2016 med lägesändringar i sängen under natten följdes inte upp.

 

IVO lyfte också fram att det dröjt ett helt år innan beslut togs om att patienten skulle vila i sängen för att avlasta hudområden som var utsatta för tryck i rullstolen, och även om patientens trycksår periodvis såg bättre ut, ansåg IVO att en sårvårdsspecialist borde ha konsulterats tidigare i vårdförloppet. Myndigheten ansåg dessutom att dokumentationen i patientjournalen var bristfällig. då det bl.a. saknats dokumentation om hur de åtgärder som sattes in mot trycksåret följdes upp och hur såret såg ut och utvecklades över tid.

 

Share on Facebook
Share on Twitter
Please reload

Utvalda inlägg

Tips För Att Göra Sjukhusvistelser Lättare För Individer Med Demens

September 3, 2020

1/10
Please reload

Senaste inlägg
Please reload

Arkiv
Please reload

Sök efter taggar
Please reload

OMSORGSAKADEMIN - när livskvalitet är viktigast.

Kontakta oss  i Sverige här

© 2001 - 2020 by Omsorgsakademin  All rights reserved.